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20年月日0821副主任医师代主治医师查房记录：
刚副主任医师代主治医师查房，患者全身乏力，无腹痛，腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热等不适，大小便可。体查腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线16，甲丙线175，丁戊线2，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝牌肋下未触及，墨菲氏征明性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音，未闻及血管杂音，副主任医师查看病人后认为患者因发现脾大10余年入院，既往有“青光眼”于20年行手术治疗，现左眼失明，根据悲者病史症状体征及辅助检查，遂目前诊断巨脾，诊断明确，建议1完善相关检查，2必要时行手术或介入手术。遵执。
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20年月日0824术前小结：
患者，男，75岁，因发现脾大10余年入院，体查神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹腹静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线16，甲丙线175，丁戊线2，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音，未闻及血管杂音。血常规淋巴细胞数06010/单核细胞数06110/，嗜碱性粒细胞数00810，中性粒细胞百分比806，淋巴细胞百分比86，嗜碱性粒细胞百分比11，红细胞数14710几，红细胞压积122，平均红细胞血红蛋白含量252pg，平均红细胞血红蛋白浓度303g/，红细胞体积分布宽度769f，红细胞体积分布宽度264，血小板数3510，白细胞数69910/，肝功能总蛋白554g/，白蛋白356g/，球蛋白198g/，直接胆红素83u/，总胆汁酸115u1/，谷丙转氨酶330/，肾功能5项肌酐1163u/，尿酸632u/，胱抑素234g/，2微球蛋白690g/，20立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。20彩超肝、胆、脾、胰、双肾肝多发囊肿肝实质钙化灶形成胆囊萎缩左肾多发结石巨脾20平扫及增强扫描1肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。2肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。3脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤炎性病灶延迟强化的正常脾实质其它，需结合相关检查。4肝实质内钙化灶。5左肾多发结石。6胰管稍扩张，原因待查。遂目前诊断1、巨脾2、脾亢3、重度贫血4、轻度肾功能不全，牌亢有介入手术指征，拟今上午在局麻下行介入下脾栓塞术。向患者及家属交代手术的必要性及可能的风险，强调术中出血，术后脾脓肿、发热可能，其表示理解并同意手术，签字为证。
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