入院时间20年月4日0856
出院时间20年月9日0845
住院天数15天
入院诊断巨脾
入院情况患者，男，75岁。因发现脾大10余年入院。查体36682次/分20次/分121/59g神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大牌脏，甲乙线16，甲丙线175，丁戊线2，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝牌肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音，未闻及血管杂音。双下肢无水肿
诊疗经过入院后完善相关检查，血型0血脂6项高密度脂蛋白胆固醇05801/，载脂蛋白1062g/，载脂蛋白026g/，急葡萄糖葡萄糖测定711/，急电解质钙206，急肝功能直接胆红素72u/，总胆汁酸130/，急肾功能5项尿素氮888/，肌酐1233u/，尿酸73p/，胱抑素260g/，2微球蛋白766g/，急凝血功能7项抗凝血酶798，急反应蛋白测定反应蛋白876g/，急血常规白细胞数17010/，中性粒细胞数97610/，淋巴细胞百分比16嗜碱性粒细胞百分比19，血红蛋白50g/，平均红细胞血红蛋白含量259pg，血小板数4610几，心电图示正常心电图。204立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。204一胸部正侧位1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。205彩超一肝胆、脾、胰、双肾肝多发囊肿肝实质钙化灶形成胆囊萎缩左肾多发结石巨脾205彩超一心脏尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常204平扫及增强扫描1肝大、巨脾，脾门区血管迂曲扩张，门静脉增粗。2肝实质内多发低密度影，考虑肝囊肿可能性大，建议追查。3脾脏下极内侧份稍低密度影性质待定，血管瘤炎性病灶延迟强化的正常脾实质其它，需结合相关检查。4肝实质内钙化灶。5左肾多发结石。6胰管稍扩张，原因待查20年月9日局麻下行“介入下脾部分栓塞术”，术后今抗感染、补液等治疗。
出院情况患者未诉特殊不适，无恶心、呕吐，无畏寒发热。体查腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常。
出院诊断1、巨脾2、脾亢3、重度贫血4、轻度肾功能不全
出院医嘱1注意饮食，勿食辛辣、油腻、粗糙食物，保持大便通畅2出院后57天复查血常规、腹部超3出院后择期于我科再次行介入下脾部分栓塞术4不适随诊。
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